MĚSTSKÝ ÚŘAD RAKOVNÍK
odbor životního prostředí
adresa: Husovo nám. 27, 269 18 Rakovník 
tel.: 313 259 229, datová schránka: qb9bqrd
e-mail: posta@murako.cz , www.mesto-rakovnik.cz

Ž á d o s t
o souhlas s dělením pozemku určeného k plnění funkcí lesa 
 § 12 odst. 3 zákona č. 289/1995 Sb., o lesích a o změně a doplnění některých zákonů (lesní zákon)

Žadatel (vlastník pozemku):

Jméno a příjmení / název organizace: 
Datum narození / IČO: 
Adresa / sídlo organizace (vč. PSČ): 
Jiné kontaktní údaje: 
Katastrální území: 
P. č.: , výměra (ha): 
Odůvodnění žádosti:

V Rakovníku dne:                                                               podpis: 
Jméno Příjmení